姓名

性别

出生日期

监护人姓名

监护人联系电话

所在街道

所在康园工疗站

残疾类型

残疾程度

学历

所学专业

曾工作单位

曾工作种类

现工作情况

曾工作时间

职称

资格证类别

联系电话

电子邮箱

报名实训

内容

报名实训基地项目（打钩）

希望参与月份

爱心面点烘焙部

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5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10□ 11□ 12□

绿香缘咖啡屋

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5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10□ 11□ 12□

东涌康复农场

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5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10□ 11□ 12□

爱心园艺部

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5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10□ 11□ 12□

心联心网店部

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5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10□ 11□ 12□

送训学习

意见

      送训机构（盖章）                             监护人签名：

    机构联系人签名：                              报名学员签名：      

        年   月   日                               年   月   日